인권침해 사건 신고서 예원예술대학교	상 담 번 호
	사 건 번 호
	접 수 일 자
	접수 담당자

1. 신고인이 당사자인 경우

이 름		성 별	남□ 여□	분 류	대학생□ 대학원생□ 강사□ 직원□ 교원□ 외부인□ 기타□
소 속			학 번 (주민등록번호)
연락처			전 자 우 편
주 소

2. 신고인이 제3자인 경우

이 름			성 별	남□ 여□	분 류	대학생□ 대학원생□ 강사□ 직원□ 교원□ 외부인□ 기타□
소 속				학 번 (주민등록번호)
연락처				전 자 우 편
주 소
신고인	관계	친구□ 선․후배□ 지도교수□ 동료□ 상사□ 기타□			신고접수에 대해 당사자의 동의를 구하였습니까? 예□ 아니오□
	연락처

3. 피신고인

이 름		성 별	남□ 여□	분 류	대학생□ 대학원생□ 강사□ 직원□ 교원□ 외부인□ 기타□
소 속			학 번 (주민등록번호)
연락처			전 자 우 편
주 소			신고인과의 관계	동기□ 선배□ 후배□ 지도교수□ 동료□ 상사□ 부하□ 기타□ 모르는 사람□ 이성친구□

4. 피해유형 (해당란에 모두 표시)

언어적 괴롭힘□ 신체적 접촉□ 학업․업무상의 차별□ 스토킹□ 기타□

5. 피해발생 횟수 및 기간

발생  횟수 : 일회성□     반복성□

최초발생일 :

최근발생일 :

6. 피해발생에 대해 신고인이 취한 반응 및 행동 (해당란에 모두 표시)

아무런 행동도 취하지 않음 □

말로 거부 의사를 나타내었음 □            행동으로 거부 의사를 나타내었음 □

제3자를 통해 문제를 제기함□ 변호사 ․ 경찰의 도움을 구함 □

기타(구체적으로) :

7. 피해자의 행동에 대한 피신고자의 행동의 변화

중지 □    감소 □    변화없음 □    증가 □    기타 □

8. 희망 조처 사 (중복 체크 가능)

규정에 따른 처벌 □    사과 및 중재 □    교육을 통한 재발방지 □    공간분리 □

9. 기타 하고 싶은말

신고인              는     년     월     일자로 신고하며, 예원예술대학교의 성희롱 ․ 성폭력 관련 규정에 따른 조사 절차에 성실히 협조할 것을 약속합니다.

신고인                 (인/서명)

예원예술대학교총장 귀하